Como interpretar o resultado de biópsia de um melanoma

Recebi o diagnóstico de melanoma, e agora?

Quando recebemos um diagnóstico de melanoma o chão parece que desaparece de baixo dos pés. É um baque e para piorar o laudo da biópsia vem cheio de termos médicos que não fazem sentido nenhum. A ideia deste texto é tentar explicar cada um dos termos que aparecem nos laudos do exame anatomopatológico do melanoma.

Tipo histológico

O melanoma possui 4 tipos histológico (ou subtipos histológicos) mais importantes:

• Melanoma extensivo superficial é o mais comum responsável por 70% dos casos de melanoma.
• Melanoma nodular é o tipo mais agressivo de melanoma, responsável por 15% dos casos, mas por 40% das mortes
• Melanoma acral é o melanoma que acomete as solas dos pés, palma das mãos e também as unhas. É mais raro, representando 2 a 3% de todos os melanomas.
• Lentigo maligno melanoma é o melanoma que acontece na face, decorrente da exposição solar crônica, sendo mais frequente em pessoas acima de 65 anos, responsável por 4 a 15% de todos os melanomas.

Espessura máxima ou Índice de Breslow ou nível de Breslow

É a medida em milímetros que vai da superfície da pele até o maior nível de invasão do melanoma, sua porção mais profunda. É fundamental no tratamento do melanoma, pois a partir do Breslow é que se definem todas as condutas em melanoma. Melanomas finos, menores que 1 milímetro de índice de Breslow tem um comportamento muito melhor.

Nível de Clark

Muito usado no passado, na definição do estadiamento do melanoma, acabou perdendo importância pelo fato de ser uma medida subjetiva, diferente do índice de Breslow que é objetivo. Avalia a invasão do melanoma nas estruturas da pele:

• Nível I de Clark: Melanoma acomete somente a epiderme
• Nível I_ de Clark: Melanoma que invade a derme papilar
• Nível III de Clark: Melanoma que invade a porção superior da derme reticular
• Nível IV de Clark: Melanoma que invade a porção profunda da derme reticular
• Nível V de Clark: Melanoma que invade abaixo da pele, acometendo tecido gorduroso.

Índice mitótico ou número de mitoses ou atividade mitótica

Mitose é quando uma célula está de multiplicando, quanto mais mitoses maior a multiplicação do tumor. Era usado no estadiamento do melanoma na 7ª edição da AJCC, não é mais usado para o estadiamento na atual edição. Ainda é usado para definição da pesquisa de linfonodo sentinela em melanomas de 0,8 a 1,0 mm de espessura.

Presença de ulceração

O melanoma é um tumor que pode ulcerar, formar uma ferida. A presença da ulceração está relacionada a um pior prognóstico do melanoma, sendo que este critério é usado para estadiamento na 8ª edição da AJCC. Quando existe ulceração, existe perda da epiderme, sendo assim não é possível calcular o índice de Breslow a partir da camada granulosa da epiderme. Nos casos de melanoma ulcerado a espessura do tumor é avaliada a partir da base da ulceração até o ponto mais profundo do tumor.

Invasão perineural e Invasão angiovascular

O melanoma pode crescer invadindo nervos (invasão perineural) e invadindo vasos de sangue e vasos linfáticos (Invasão angiovascular). Esta informação ainda não tem valor prognóstico, não sendo usada no estadiamento ou na definição de tratamento. Contudo, algumas pesquisas indicam que melanomas com invasão perineural ou angiovascular podem se comportar de forma mais agressiva. Ainda é algo que não temos certeza, por isso aparece informado no laudo de biópsia, mas ainda não tem utilidade prática.

Infiltração linfocitária intratumoral

A presença de infiltração linfocitária ao redor e dentro do tumor indica que o sistema de defesa está tentando combater o melanoma. Existem alguns trabalhos mostrando que talvez a presença de infiltração linfocitária esteja relacionada a um melhor prognóstico. Mas por enquanto ainda não é uma informação usada na prática do melanoma.

Regressão

Quando existe um infiltrado inflamatório atacando o tumor, quando o sistema de defesa está atacando o tumor o tumor pode sofrer um processo de regressão, o sistema de defesa do corpo consegue destruir partes do tumor. Regressão já foi associada a um melhor prognóstico no passado, atualmente ainda precisamos de mais estudos para entender o real papel da regressão.

Satelitose microscópica

Satélites são novos tumores que se encontram ao lado do tumor principal. É uma forma de metástase que ocorre pelas vias linfáticas. A presença de satelitose microscópica se relaciona a um pior prognóstico.

Nevo melanocítico associado

Cerca de 1/3 dos melanomas se originam a partir de uma pinta (nevo melanocítico) pré-existe. Melanomas extensivos superficiais são mais frequentemente originados de nevos melanocíticos pré-existentes. Já o melanoma nodular raramente surge a partir de uma pinta, sendo uma lesão nova, que surge do nada.

Fase de crescimento

Basicamente o melanoma tem 2 fases de crescimento radial e vertical. No crescimento radial o melanoma cresce para os lados sem invadir e se aprofundar na pele. Já na fase de crescimento vertical o melanoma cresce em direção á profundidade da pele, se tornando um melanoma mais espesso, com índice de Breslow maior. Melanomas mais espessos tem pior prognóstico, logo a fase de crescimento vertical está relacionada a um prognóstico pior.

Margens cirúrgicas

No relatório de patologia de uma biópsia de melanoma podemos encontrar a informação sobre as margens, se as margens estão livres isso significa que todo o tumor foi removido. Já quando existem margens comprometidas o tumor não foi totalmente removido.

Estadiamento patológico

É comum que no final do laudo anatomopatológico exista a informação sobre o estadiamento patológico seguindo o 8ª versão da AJCC. O estadiamento leva em conta 3 aspectos: T (tamanho), N (linfonodos) e M (metástases). O que o patologista vai verificar é o T, quais as características deste melanoma:

Considerações finais

O laudo de um exame de biópsia de um melanoma é definido por regras da Sociedade Brasileira de Patologia sendo bastante completo. Com o laudo nas mãos é importante conversar com seu médico sobre quais as condutas futuras em relação ao melanoma diagnosticado.

Referências bibliográficas

1. https://www.sbp.org.br/manual-de-laudos-histopatologicos/pele-melanoma-cutaneo/
2. Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):208-250.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Melanoma: Cutaneous Version 3.2022 — April 11, 2022

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