Melanoma Extensivo Superficial

Melanoma extensivo superficial é o subtipo mais comum do melanoma, responsável por aproximadamente 70% de todos os casos deste tumor.  Ele tem esse nome por sua característica de crescer lateralmente, crescimento radial, e só depois crescer verticalmente atingindo profundidades maiores na pele. Como o prognóstico do melanoma depende da sua profundidade, chamado de índice de Breslow, o melanoma extensivo superficial tem excelente prognóstico se diagnosticado na sua fase inicial, quando o tumor exibe somente crescimento lateral e ainda não está profundo.

Como reconhecer um melanoma extensivo superficial?

O melanoma extensivo superficial é o tipo mais clássico de melanoma, para o qual foi criada a regra do ABCDE

• Assimetria: Traçando uma linha que divide o tumor em 2, as metades não são simétricas
• Bordas irregulares: As bordas do tumor são irregulares e denteadas.
• Cores variadas: Presença de múltiplas cores como preto, marrom claro, marrom escuro, cinza, vermelho e branco.
• Diâmetro acima de 6 milímetros (6mm é a medida da borracha que vem na parte de trás dos lápis.
• Evolução: Toda pinta que estiver crescendo ou mudando rapidamente

          O local mais frequente do surgimento do melanoma extensivo superficial é nas costas e nas pernas, sendo que nas costas é mais comum em homens e nas pernas é mais frequente em mulheres.

Fatores de risco do melanoma extensivo superficial

• Exposição solar: O principal fator de risco para o desenvolvimento do melanoma extensivo superficial é a exposição solar intermitente e intensa. Ou seja, é tomar sol de vez em quando mas em grande intensidade. É o sol que se toma nas férias, levando a queimaduras solares. Por isso é extremamente importante tomar medidas de proteção quando estamos tendo algum tipo de lazer ao sol.
• Pele Clara: Pessoas de pele clara, olhos azuis ou verdes, que se queimam com facilidade e tem dificuldade de se bronzear tem mais risco de desenvolver um melanoma.
• Múltiplas pintas ou sinais: Pessoas que tem muitas pintas 50 ou mais nevos melanocíticos pelo corpo tem um risco maior de desenvolver melanoma extensivo superficial. Este subtipo do melanoma é o mais relacionado à transformação de uma pinta benigna em câncer.
• Antecedente familiar de melanoma: Tem uma pessoa próxima na família, como pais ou irmãos é o principal fator de risco para o surgimento de um melanoma.
• Antecedente pessoal de melanoma: Quem já teve 1 melanoma tem um risco maior de ter um segundo melanoma.
• História de queimadura solar: 5 ou mais queimaduras solares praticamente dobram o risco de desenvolver melanoma. E apenas 1 queimadura solar com formação de bolhas também dobra o risco.

Tratamento do melanoma extensivo superficial

          O tratamento do melanoma extensivo superficial é predominantemente cirúrgico. Todo a definição do tratamento depende da espessura do tumor, do índice de Breslow. Quando temos um tumor fino (menor que 1mm de Breslow) restrito a pele, a cirurgia tem grandes chances de ser curativa. O objetivo do tratamento é remover o tumor com uma margem de segurança adicional para evitar que o tumor volte no mesmo local. Após a biópsia excisional (retirada de todo tumor) e envio para exame histopatológico (biópsia) é necessário realizar a ampliação de margens, removendo a cicatriz da biópsia com uma margem de segurança. As margens de segurança usadas são iguais às usadas nos demais tipos de melanoma:

• Melanoma in situ:  Margem de 0,5 cm a 1,0 cm
• Melanoma entre 0,01mm a 1,00 mm de Breslow: Margem de 1,0 cm
• Melanoma entre 1,01mm a 2,00 mm de Breslow: Margem de 1,0 a 2,0 cm
• Acima de 2 mm de Breslow: Margem de 2,0 cm

A cirurgia de ampliação de margens pode ser realizada em até 6 meses após a bióspia excisional. Caso esteja indicada a pesquisa de linfonodo sentinela este procedimento é realizado junto com a ampliação de margens no mesmo ato cirúrgico.

Em melanomas acima de 1 mm de Breslow (ou em alguns casos acima de 0,8 mm de Breslow) está indicada a pesquisa de linfonodo sentinela. Esta técnica avalia se o melanoma já se espalhou para os linfonodos regionais. Sendo muito importante na definição de tratamentos acionais do melanoma, como tratamento adjuvante ou até mesmo linfadenectomia da região afetada.

Quando já existem metástases para linfonodos ou para outros órgãos são necessários temos a necessidade de tratamento sistêmico, de tratamentos adicionais à cirurgia.

Tratamento sistêmico do melanoma (quimioterapia)

O tratamento sistêmico do melanoma pode ser dividido em:

Drogas citotóxicas para melanoma:

Drogas mais antigas, não específicas. Tem muitos efeitos colaterais e uma taxa de sucesso variável, mas em geral, pequena.

Imunoterapia para o melanoma:  

Estimular o sistema de defesa do próprio corpo a combater o melanoma não é algo novo. Há muito tempo esta é uma estratégia usada. Mais recentemente com o aparecimento de 2 novas classes de medicações a resposta ao tratamento melhorou muito:

• Anti-CTLA-4: A principal droga desta classe de medicações é o Ipilimumabe que age aumentando a capacidade do sistema de defesa do paciente em reconhecer e eliminar o câncer. Ipilimumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor CTLA-4 dos linfócitos T, este bloqueio aumenta o número de células de defesa do organismo. Ipilimumabe foi a primeira medicação que de verdade melhorou o prognóstico de doentes com melanomas metastáticos. Este funcionamento aumentado do sistema imunológico faz com que os principais efeitos colaterais da medicação sejam “alérgicos” como dermatites, hepatites, nefrites entre outros.
• Anti PD-1: Estas medicações atuam sobre a capacidade do tumor de se “esconder” do sistema imunológico. Com a medicação o sistema imunológico é capaz de reconhecer e combater o melanoma. As drogas desta classe farmalógica são: Nivolumabe, Pembrolizumabe

Imunoterapia tem mudado definitivamente o tratamento do melanoma, com muitos pacientes respondendo de forma duradoura, algo que nunca aconteceu no tratamento do melanoma.

Terapia Alvo para o melanoma:

Em aproximadamente 50-60% dos melanomas existe uma mutação em um gene chamado B-RAF. Esta mutação leva a uma alteração em uma via enzimática conhecida como MAPK/ERK Esta via enzimática ativada faz com que o tumor cresça continuamente.

• Inibidores de B-RAF: Estas novas drogas conhecidas como terapia alvo agem em um alvo específco: o gene B-RAF mutado. Ou seja, somente os pacientes que têm a mutação se beneficiam do tratamento. Portanto, é preciso testar para saber se o tumor do paciente exibe esta mutação antes de usar as medicações. As principais drogas que atuam sobre o gene B-RAF mutado são o Vemurafenibe e o Dabrafenibe.  Assim como o Vemurafenibe, o Dabrafenibe é um inibidor do gene BRAF mutado, atuando tanto sobre a mutação BRAF 600E como BRAF 600K. O Dabrafenibe é muito semelhante ao Vemurafenibe em eficácia, mas parece ter um perfil de segurança maior, com menos efeitos colaterais. Uma vantagem adicional do Dabrafenibe é sua atuação em metástases cerebrais.
• Além dos inibidores do gene B-RAF mutado, é possível tratar o tumor usando inibidores de outros pontos da via enzimática MAPK/ERK. Disponíveis no mercado existem os inibidores de MEK, Trametinibe e Cobimetinibe. Por inibir esta via em um ponto diferente das medicações anteriores (MEK ao invés de B-RAF), podem ser combinados com Dabrafenibe ou Vemurafenibe aumentando a eficácia. A associação de Trametinibe com Dabrafenibe se mostrou mais eficaz que o uso de Dabrafenibe isolado, sem aumentar em demasia os efeitos colaterais.

A terapia alvo em geral provoca uma resposta muito rápida, com diminuição importante do tumor em pouco tempo. A terapia alvo, assim como a imunoterapia, mudaram completamente o panorama do tratamento do melanoma.

Quando preciso fazer exames adicionais após diagnóstico de uma melanoma extensivo superficial?

O pedido de exames como tomografias ou ressonâncias depende do risco deste tumor de espalhar pelo corpo, de dar metástases. Quanto maior o índice de Breslow, mais espesso o tumor e maior o risco de metástases. As condutas em relação à solicitação de exames variam de acordo com o médico que está acompanhando o quadro, mas de uma forma geral segue as normas internacionais:

Melanoma in situ: Não é necessário solicitar exames adicionais para estadiamento do tumor.

Melanomas finos, até 1,00 mm de espessura: De uma forma geral não se pedem exames, exceto para investigação de queixas e sintomas específicos.

Melanomas restritos à pele, acima de 1,01 mm de Breslow: Ainda existe uma indefinição de quem são os pacientes que se beneficiam de exames de imagem, mas muitos médicos solicitam exames de estadiamento para planejar melhor a cirurgia.

Melanomas com linfonodo sentinela positivo ou com linfonodos palpáveis: Exames de estadiamento como tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve, devem ser solicitados.

Perguntas frequentes

O melanoma extensivo superficial tem cura?

Sim, o melanoma diagnosticado nas suas formas mais iniciais, chamado de melanoma fino, pode ser curado por meio de cirurgia. Atualmente, mesmo melanomas que já apresentam metástases, seja para linfonodos seja para outros órgãos, ainda podem ser tratados e eventualmente curados com os novos tratamentos de imunoterapia e terapia alvo.

O Melanoma extensivo superficial é mais perigoso que os outros tipos de melanoma?

Não, o melanoma extensivo superficial se comporta da mesma forma que o melanoma acral ou o lentigo maligno melanoma. O prognóstico depende do índice de Breslow. Já quanto comparado a um melanoma nodular de mesma espessura, mesmo índice de Breslow o melanoma extensivo superficial tende a ter um prognóstico melhor.

Considerações finais

Melanoma extensivo superficial é o tipo mais comum de melanoma. Está relacionado à exposição solar intermitente e intensa, o tipo de exposição solar que praticamos nos momentos de lazer. O local mais comum de aparecimento deste melanoma é do dorso e nos membros inferiores. O principal tratamento é a cirurgia que tem grandes chances de cura quando o diagnóstico do melanoma é precoce.

Referências bibliográficas

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