Tratamento do melanoma

Melanoma tem cura?

A primeira pergunta que surge na cabeça de quem recebe um diagnóstico de melanoma é se existe cura ou não. Nos melanomas finos, com um índice de Breslow pequeno, em geral abaixo de 1 milímetro, a cirurgia tem grande chance de cura! Por esta razão o diagnóstico precoce é fundamental para o bom tratamento e possibilidade de cura! Todo o tratamento do melanoma é feito baseada no índice de Breslow e no estadiamento.

Ampliação de margens do melanoma

Após a biópsia inicial, que confirmou o diagnóstico de melanoma é preciso ampliar as margens ao redor da cicatriz. A escolha da margem de segurança adequada depende do índice de Breslow do tumor. A ampliação de margens deve ser realizada em até no máximo 6 meses após a biópsia inicial. Caso exista indicação de linfonodo sentinela, a ampliação de margens é realizada no mesmo dia da pesquisa de linfonodo sentinela.

Cirurgia micrográfica de Mohs para o melanoma

Nos últimos anos a cirurgia micrográfica de Mohs começou a ser usada no tratamento do melanoma com excelentes resultados. Ainda não é um tratamento padrão para melanoma, não aparece nos guidelines de tratamento, mas os estudos iniciais mostram que os índices de cura são superiores à cirurgia tradicional. No caso do melanoma, as melhores indicações são para tumores localizados na face, mãos, pés e região genital. Os lentigo maligno melanomas de face são a principal indicação de cirurgia de Mohs em melanomas, mas podemos usar este tipo de cirurgia em qualquer tipo de melanoma.

Quimioterapia para o melanoma:

Até pouco tempo atrás, o melanoma metastático tinha um prognóstico muito sombrio, a quimioterapia convencional tinha uma resposta muito pequena. Isto mudou muito nos últimos anos com o surgimento de novas medicações.

A quimioterapia do melanoma pode ser dividida em:

Drogas citotóxicos:

Drogas mais antigas, não específicas. Foram muito usadas no passado e ainda são usadas em algumas situações específicas. Tem muitos efeitos colaterais e uma taxa de sucesso variável, mas em geral, pequena.

Imunoterapia para o melanoma:  

Estimular o sistema de defesa do próprio corpo a combater o melanoma não é algo novo. Há muito tempo esta é uma estratégia usada. Mais recentemente com o aparecimento de 2 novas classes de medicações a resposta ao tratamento melhorou muito:

• Anti-CTLA-4: A principal droga desta classe de medicações é o Ipilimumabe que age aumentando a capacidade do sistema de defesa do paciente em reconhecer e eliminar o câncer. Ipilimumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor CTLA-4 dos linfócitos T, este bloqueio aumenta o número de células de defesa do organismo. Ipilimumabe foi a primeira medicação que de verdade melhorou o prognóstico de doentes com melanomas metastáticos. Este funcionamento aumentado do sistema imunológico faz com que os principais efeitos colaterais da medicação sejam “alérgicos” como dermatites, hepatites, nefrites entre outros.
• Anti PD-1: Estas medicações atuam sobre a capacidade do tumor de se “esconder” do sistema imunológico. Com a medicação o sistema imunológico é capaz de reconhecer e combater o melanoma. As drogas desta classe farmalógica são: Nivolumabe, Pembrolizumabe

Imunoterapia tem mudado definitivamente o tratamento do melanoma, com muitos pacientes respondendo de forma duradoura, algo que nunca aconteceu no tratamento do melanoma.

Terapia alvo para o melanoma:

Em aproximadamente 50-60% dos melanomas existe uma mutação em um gene chamado B-RAF. Esta mutação leva a uma alteração em uma via enzimática conhecida como MAPK/ERK Esta via enzimática ativada faz com que o tumor cresça continuamente.

• Inibidores de B-RAF: Estas novas drogas conhecidas como terapia alvo agem em um alvo específco: o gene B-RAF mutado. Ou seja, somente os pacientes que têm a mutação se beneficiam do tratamento. Portanto, é preciso testar para saber se o tumor do paciente exibe esta mutação antes de usar as medicações. As principais drogas que atuam sobre o gene B-RAF mutado são o Vemurafenibe e o Dabrafenibe.  Assim como o Vemurafenibe, o Dabrafenibe é um inibidor do gene BRAF mutado, atuando tanto sobre a mutação BRAF 600E como BRAF 600K. O Dabrafenibe é muito semelhante ao Vemurafenibe em eficácia, mas parece ter um perfil de segurança maior, com menos efeitos colaterais. Uma vantagem adicional do Dabrafenibe é sua atuação em metástases cerebrais.
• Além dos inibidores do gene B-RAF mutado, é possível tratar o tumor usando inibidores de outros pontos da via enzimática MAPK/ERK. Disponíveis no mercado existem os inibidores de MEK, Trametinibe e Cobimetinibe. Por inibir esta via em um ponto diferente das medicações anteriores (MEK ao invés de B-RAF), podem ser combinados com Dabrafenibe ou Vemurafenibe aumentando a eficácia. A associação de Trametinibe com Dabrafenibe se mostrou mais eficaz que o uso de Dabrafenibe isolado, sem aumentar em demasia os efeitos colaterais.

A terapia alvo em geral provoca uma resposta muito rápida, com diminuição importante do tumor em pouco tempo. A terapia alvo, assim como a imunoterapia, mudaram completamente o panorama do tratamento do melanoma.

O tratamento do melanoma, evoluiu muito nos últimos anos, com respostas extremamente animadoras. Os guidelines para o tratamento no melanoma estão em constante atualização. Para que o paciente tenha o melhor tratamento possível, seu acompanhamento de ser sempre multidisciplinar, especialmente nos melanomas de estadios mais avançados, como estadios IIB ou superiores, envolvendo o dermatologista, o oncologista clínico e um cirurgião oncológico.

Referências bibliográficas

1. NCCN Clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines®) Cutaneous Melanoma. Version 2.2019 – march 12, 2019.
2. Crompton JG, Gilbert E, Brady MS. Clinical implications of the eighth edition of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging. J Surg Oncol. 2019 Jan;119(2):168-174.
3. Schadendorf D, van Akkooi ACJ, Berking C, et al. Melanoma. Lancet. 2018 Sep 15;392(10151):971-984.